Inhaltsverzeichnis
Wie schreibe ich eine Krankengeschichte?
Eine vollständige Krankengeschichte besteht aus Vorgeschichte (Anamnese), Befund (Status praesens), Nachträgen (weitere Untersuchungen und die wichtigsten Eintragungen über den Krankheitsverlauf mit Angaben über Art und Erfolg der Behandlung) und einer zusammenfassenden Schlussbetrachtung (Epikrise).
Was ist die allgemeine Anamnese?
Die Anamnese (von griech. anamnesis = „Erinnerung“) umfasst das Erfragen und die Aufzeichnung der Beschwerden und (Leidens‑)Geschichte des Patienten. Der Ablauf unterscheidet sich je nach Situation, wobei in Notfällen häufig nur eine kurze Anamnese erfolgt, um (lebens‑)wichtige Maßnahmen nicht zu verzögern.
Was wird bei einer Anamnese gemacht?
Die Definition der Anamnese lautet „Vorgeschichte einer Krankheit“. Mit Hilfe offener und konkreter Fragen erhält der Arzt oder das medizinische Fachpersonal nicht nur Informationen über die derzeitigen Beschwerden eines Patienten, sondern auch über seine medizinische Vorgeschichte und Lebensumstände.
Was ist eine Krankengeschichte?
Die Krankengeschichte stellt eine Datensammlung im Sinne des Datenschutzgesetzes dar. Gestützt auf das datenschutzrechtliche Auskunftsrecht können Sie jederzeit Auskunft über Ihre Daten verlangen. Dazu müssen Sie ein schriftliches Gesuch stellen und sich über Ihre Identität ausweisen (Kopie eines amtlichen Ausweises beilegen).
Was ist die Vollständigkeit der Krankengeschichte?
Die Vollständigkeit der Krankengeschichte muss der Patient hingegen selbst vertreten. Diese Originalunterlagen verbleiben jeweils in der behandelnden Einrichtung. Der Patient hat das Recht, eine Kopie zu fordern. Die Kosten für die Herstellung muss der Patient tragen.
Ist der behandelnde Arzt verantwortlich für die Krankengeschichte?
Für die Vollständigkeit der Krankengeschichte ist der behandelnde Arzt verantwortlich. Bezüglich Form, Archivierung und Umgang mit Daten der Krankengeschichte gibt es in Deutschland Vorgaben. Inhaltlich umfasst die Patientenakte den vollständigen Fallverlauf eines Patienten.
Welche Aufzeichnungen gehören zur Krankengeschichte?
Zur Krankengeschichte gehören alle Aufzeichnungen, die mit Ihrer Behandlung im Zusammenhang stehen, inkl. Röntgenbilder, EKG, Berichte, Korrespondenzen etc. Wenn beide Parteien einverstanden sind, kann auch eine Einsichtnahme an Ort und Stelle durchgeführt werden.